11 de dez de 2009

Sobre circular de cordão...

O filme abaixo é sobre o mito da gravidade que se diz ser o fato de haver circular de cordão no momento do parto... Chamamos "circular de cordão" a situação em que o cordão umbilical fica enrolado em volta do pescoço do bebê.
Achei apropriado publicar aqui porque ajuda a desfazer um mito que justifica muitas cesarianas, mas, além disso, mostra como partos podem ser suaves, felizes... E partos suaves em geral signifcam também a ausência de episiotomia...
Assistam...

3 de jul de 2009

Lembranças fecundas



Escritos originalmente para um diário virtual, os textos reunidos em Lembranças fecundas tratam das emoções e agruras vividas por uma mãe de primeira viagem, a ativista da Parto do Princípio Denise Yoshie Niy, de São Bernardo do Campo (SP). São relatos ao mesmo tempo pessoais e universais, uma vez que dizem respeito ao modo como uma mulher viveu sua gravidez.
Produzido de forma profissional, porém independente de editoras, o livro tem como principal objetivo sensibilizar as pessoas para que enxerguem a magia envolvida na maternidade, quando esta é exercida ativamente. Todo o lucro arrecadado com a venda do livro será revertido para a Parto do Princípio.

Lembranças fecundas: meu diário afetivo da gravidez
Denise Yoshie Niy
1ª edição: 2009
100 páginas
Preço: R$ 15,00 + frete

Como comprar: Envie um e-mail com seu nome e endereço para: livro@partodoprincipio.com.br.

*Compre o livro e ajude a Parto do Princípio!*

12 de jun de 2009

MANIFESTO CONTRA O FECHAMENTO CASA DE PARTO DO REALENGO NO RIO DE JANEIRO

Peço que apoiem o movimento contra o fechamento da Casa de Parto do Realengo, pelo governo do Rio de Janeiro.

Uma injustiça contra um grupo de profissionais que vinha fazendo a diferença no atendiemto ao parto, porque mostraram que é possivel o modelo do parto humanizado, nos padrões definidos pela OMS, seguindo as evidências cientificas mundiais.

É muito simples, para apoiar é só assessar o site abaixo, colocar alguns poucos dados e confirmar.

http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=casadeparto&ext=php

Não podemos permitir mais esta arbitrariedade, ficando calados, inertes. O movimento precisa 10.000 assinaturas até dia 14/06. Estão com cerca de 4800.

Vamos lá pessoal, com esta atitude estaremos:

- Apoiando o modelo do parto humanizado;
- Apoiando a redução das cesáreas desnecessárias;
- Apoiando a livre escolha das mulhereres pelo local onde querem parir;
- Apoiando a maternidade segura;
- Apoiando os médicos obstetras "humanizados", que atuam no modelo do parto respeitoso e humanizado;
- Apoiando a enfermagem obstétrica;
- Apoiando os direitos humanos, os direitos reprodutivos, os direitos das mulheres e casais que querem o parto humanizado.

Obrigada.

Patricia Bortolottto
Mãe, Doula e Advogada que acredita que as mulheres devem ter opção de escolha!
www.nascercomrespeito.com.br

22 de mai de 2009

CineGAMA



Eu vou ter que roubar essa idéia do GAMA e fazer um post bem lindo aqui com os vídeos também!

Mas enquanto não tenho tempo de arrumar como quero, olhem que coisa legal elas fizeram:

"Nossos filmes preferidos

Essa é uma seleção de filmes que fizemos e que mostram aquilo que acreditamos a respeito do parto e nascimento. Muitos desses filmes mostram partos reais, portanto use o bom senso para decidir se quer ou não assisti-los. Se você encontrar um outro bom filme sobre nascimento, mande-nos uma mensagem com o link."

E acessem pra ver:


Carpe Diem!

10 de mai de 2009

Semana Mundial pelo Respeito ao Nascimento 2009

EXPOSIÇÃO DE FOTOGRAFIAS
De 11 a 17 de maio diversos países estarão comemorando a Semana Mundial pelo Respeito ao Nascimento (http://www.smar.info/). Celebrada anualmente, desde 2004, por iniciativa da Associação Francófona pelo Parto Respeitoso ("Alliance Francophone pour l'Accouchement Respecté" – (http://www.afar.info/), este ano, a campanha aborda o aumento da taxa de cesarianas no mundo com o slogan Diga não à cesárea desnecessária!

Para marcar a data no Brasil, a Rede Parto do Princípio (http://www.partodoprincipio.com.br/) realiza uma exposição simultaneamente em várias cidades, com fotos em preto e branco, de mulheres brasileiras no momento do nascimento de seus filhos. É uma ocasião para reafirmar publicamente que a reprodução humana é um fato social em primeiro lugar; que a mudança é possível e que nunca é tarde para que os profissionais e os estabelecimentos médicos revejam suas práticas.

A exposição tem como objetivo incentivar o vínculo afetivo entre mãe e filho, a amamentação na primeira hora de vida e o parto humanizado.

No Rio de Janeiro a exposição acontece de 12 a 17 de maio, das 14h às 23h, na Livraria Largo das Letras, Rua Almirante Alexandrino, 501. Largo do Guimarães, Santa Teresa.
Dia 15 de Maio, sexta-feira, às 20:00, teremos um encontro com coquetel e você é nosso convidado. Crianças são bem vindas!

A Parto do Princípio é uma rede de mulheres, consumidoras e usuárias do sistema de saúde brasileiro, que oferece informações sobre gestação, parto e nascimento baseadas em evidências científicas e recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS). Conta hoje com mais de 300 pessoas trabalhando voluntariamente, em 16 estados e no Distrito Federal, na divulgação dos benefícios do parto ativo.

A Exposição tem o apoio do Guia do Bebê (http://www.guiadobebe.com.br/), Mundo da Foto (Rua Buenos Aires, 171 Centro), Livraria Largos das Letras, Pizzas Artesanais de Santa Teresa e Federação dos Círculos Operários.

Contatos:
- Denise Araujo (21) 2222-6658, (21) 9797-1602, denise@partodoprincipio.com.bre
- Ana Lucia Baptista (21) 8859-1432, (21) 3852-6753 anandra@partodoprincipio.com.br

22 de mar de 2009

Um Novo XôEpisio!

Na vida a gente sempre tem que ter um PLANO B, para tudo!

Não que a gente sempre tenha que pensar que as coisas vão dar errado e para esse caso então sacamos da manga o PLANO B (sou contra pensar no negativo!), mas simplesmente porque pra tudo tem um jeito... E a gente sabe ser criativo para isso!

Por anos e anos a fio mantivemos nossos blogs de "mulher para mulher" no Blogger.com.br da Globo, mas acabei com minha assinatura lá - conforme escrevi no último post dos blogs. Cheguei a parar de usar minha conta da Globo e seguir pagando os R$19,90 da assinatura mensal por alguns anos somente para poder cuidar do Parto Humanizado, do XôEpisio e do Mulheres de Peito quando dava... Já foi. Acabou.

E como agora não tenho mais como cuidar deles (O Blogger.com.br não é "democrático" - a gente só loga nele com a conta da Globo!), e ainda me vejo na vontade de de vez em quando publicar os textos interessantes que encontro sobre Parto, Humanização do Nascimento, Episiotomia, Amamentação e tudo o mais que tem a ver com esse Universo Feminino, começo essa nova fase aqui... Espero que esse aqui seja tão útil quanto o outro!

Sejam bem-vindos!

18 de mar de 2009

Mudança de hábito

Fonte: http://www.unifesp.br/comunicacao/sp/ed07/reports1.htm - Por Kátia Stringueto.

Muitas mulheres nem sabem o nome dessa cirurgia, mesmo quando a ela foram submetidas. Trata-se da episiotomia, corte feito no parto normal para apressar o nascimento do bebê. Acontece que esse procedimento, quase sempre, é desnecessário.

Praticada em cerca de 80% dos partos, quando o ideal seria em 20%, a incisão está na mira das autoridades de saúde desde que a Medicina Baseada em Evidências provou que, na maioria dos casos, não protege nem a mãe nem o bebê. Ao contrário, seria responsável por um número maior de infecções pós-operatórias, hemorragias e até rebaixamento da bexiga.

Esse último seria um dos fatores que levam à incontinência urinária na maturidade e ocorre porque o obstetra dificilmente consegue recompor a região pélvica como antes. É mais um motivo para acabar com o vício da episiotomia.

Todo mundo sabe o quanto é difícil sair da rotina. Mesmo que seja para melhor. Em se tratando de medicina, a mudança de paradigmas é ainda mais complicada quando enfrenta a resistência dos próprios médicos.

E a episiotomia, introduzida na obstetrícia em 1742, entra como um desses hábitos duros de mudar. A incisão no períneo, grupo de músculos que vai da vagina ao ânus, seria uma forma de ampliar a abertura vaginal facilitando a saída do bebê durante o parto normal. Há até uma intenção nobre nesse procedimento. O corte, controlado, poderia ser bem suturado recompondo a musculatura local e evitando uma laceração brusca, irregular e, portanto, de difícil correção.

Parecia bom, mas a prática não comprovou a teoria e estudos recentes apontam um aumento no risco de trauma, infecções, hematoma e dor, além de maior tendência à incontinência urinária entre as parturientes que passaram pela cirurgia. "Não existe o efeito protetor que todos imaginávamos. Não é porque se fez episiotomia que a mulher não ficará com a vagina dilatada ou com a bexiga baixa", diz Eduardo de Souza, chefe do centro obstétrico do Hospital São Paulo.

Diante desses resultados, a tendência mundial é restringir o uso da episiotomia. No Brasil, uma campanha nesse sentido começou no ano passado. Há dois benefícios relevantes: primeiro, não se faz o corte na mulher (que implica uso de anestesia e risco de infecção), e, segundo, mantém-se a musculatura perineal íntegra, já que nem sempre o obstetra consegue recompor o assoalho pélvico como antes, o que pode facilitar o afrouxamento da região e rebaixamento da bexiga, levando à incontinência urinária.

Curioso é que, mesmo com todas essas vantagens, a maioria dos obstetras ainda realiza o procedimento como quem cumpre um ritual. Basta o parto demorar um pouco e pronto. Falta paciência e, pior, falta esclarecimento.

"A postura moderna é que se use a episiotomia seletiva, quando o bebê é muito grande e está forçando a região do períneo, por exemplo. Ou quando a musculatura da mulher é muito rígida. Nesse caso, uma rutura no local poderia ser tão extensa que chegaria até o ânus", esclarece Eduardo de Souza.

A inexperiência poderia até justificar que se fizesse a episiotomia antes de se ter certeza de que a musculatura perineal não vai suportar a passagem do bebê.
Não é bem o caso. A maior resistência à mudança de rotina obstétrica vêm dos médicos mais antigos. Às vezes, por uma questão de puro vício.
"Lembro de uma médica que pedia para que lhe segurassem as mãos a fim de evitar que praticasse a episio, como também é conhecida no meio médico", disse a antropóloga americana Robbie Davis-Floyd em visita à São Paulo à convite do Distrito de Saúde de Campo Limpo da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

A antropóloga informou que nos Estados Unidos, apesar de estar em queda, a operação ainda ocorre em 80% a 90% dos partos normais de primíparas (grávidas do primeiro filho). No Hospital São Paulo o índice é um pouco inferior: 70%. Mas ainda muito acima do desejável quando se sabe que cerca de 20% a 30% dos partos normais necessitam de episiotomia.


NORMA SEM SENTIDO

O quadro é semelhante a outro hospital conveniado ao Complexo Unifesp/SPDM, o Hospital Estadual de Diadema. Lá, de cada sete partos normais realizados por dia, cerca de cinco incluem o procedimento.

Já é um avanço quando se lembra que antigamente fazia-se episiotomia em todas as mulheres. "Era uma norma sem sentido", diz o obstetra Levon Badiglian Filho, plantonista. "O médico ainda faz a incisão meio que no piloto automático para ajudar a criança a nascer mais rápido. Mas fazer nascer mais rápido não significa fazer nascer melhor."

É essa consciência que se espera do médico. Abreviar o parto quando necessário, se o bebê está em sofrimento. Mas manter a integridade do corpo da mulher sempre que possível. O abuso da episiotomia remete a outra questão importante: como o parto é conduzido. Dar à luz na posição inclinada - e não deitada - facilita o nascimento e diminui a episio. Quanto ao medo de lesões, vale saber: "As lesões que se pode causar à mulher ao cortar-se o músculo perineal, entre a vagina e o ânus, são piores do que as pequenas lacerações", diz a enfermeira obstetra Ana Cristina d'Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP. Pela experiência de atendimento no Hospital de Itapecerica da Serra, em São Paulo, a enfermeira observou que 50% dos partos normais acabam não tendo laceração alguma.

"Na outra metade, a maior parte sofreu lacerações superficiais, de primeiro e segundo grau. Rupturas de terceiro grau, que são um pouco mais profundas, aconteceram em 5% das parturientes, enquanto que nenhuma apresentou laceração grave", conta.

17 de mar de 2009

Callate y puja



É com muita tristeza e dor que assisti a este vídeo.
Pensei muito antes de publicá-lo e de fato não o fiz no blog Parto Humanizado. Mas aqui, onde o clima às vezes "pesa" mais, não me senti incomodada de fazê-lo.

Sempre discutimos se coisas como essas não assustam ainda mais as mulheres, mas hoje, quando o movimento pela Humanização do Nascimento atingiu uma escala maior e muita fonte de informação já está disponível (basta que procurem, muitas vezes), acredito que é importante que vejamos os fatos e como são violentos e ultrajantes. Mudança de paradigma não se faz de maneira suave, na prática.

Quando vejo partos como esse (e o que mais há na Internet é a divulgação desse tipo de coisa) e me lembro dos partos como o da parteira Mexicana Naolí Vinaver (disponível em vídeo), os das mulheres os quais tive o imenso prazer de ver compartilhados em listas de discussão de Parto Humanizado - onde as mulheres pariram sorrindo e gemendo mais de alegria que de dor, com seus parceiros, com seus filhos, em casa ou em hospital, mas com o apoio e carinho que merecem, lembro-me também de quanto já foi mudado no caminho que percorremos, mas, mais ainda, de quanto ainda temos que fazer.

Espero que em breve possamos ver partos e atendimentos neonatais como esse e pensar "que triste história do passado", mas com um sorriso feliz no rosto porque então as crianças nascem com dignidade.

16 de mar de 2009

SOBRE VÍDEOS DE PARTO...

A todos que estiveram por aqui pedindo vídeos sobre partos, agradeço a visita e o interesse, mas aqui pelo blog não divulgamos vídeos, nem mto menos vendemos ou enviamos os mesmos.

Caso tenha interesse em adquirir vídeos sobre o tema, recomendamos consultar a REHUNA (http://www.rehuna.org.br/) ou o Grupo GAMA (http://www.maternidadeativa.com.br/).

14 de mar de 2009

Depoimento da Lila - Parto Humanizado Hospitalar, depois de já ter tido 2 partos vaginais com anestesia, episiotomia...

Tive a feliz surpresa de, ao abrir hoje minha caixa de msgs, encontrar este depoimento da Lila! A pedido dela, publico-o aqui no blog.
Parabéns, Lila, pela sua busca, pelo seu sucesso, e pelos filhotes!
Bart

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LILA:
"Olá, tenho 35 anos e tive 2 filhos com 23 e 25 anos, através de parto normal, com epísio. Eu não conhecia o parto humanizado, não tinha idéia de que me cortariam, e então acreditei que fosse um procedimento de praxe. Os pontos após o parto doeram bastante, apesar da anestesia local, e depois, sentia muito desconforto durante as relações sexuais, por até 2 anos após cada parto. Há 3 meses tive meu terceiro filho no delivery room de um hospital. Posso afirmar que a preparação do meu corpo e da minha mente através do Yoga associada às caminhadas, e ainda, às informações dos sites XôEpisio (obrigada Bartira!), Amigas do Parto e do livro Parto Ativo (Janet Balaskas) foram primordiais para o desenrolar perfeito do nascimento do meu terceiro filho.

O parto:
Durante o trabalho de parto, eu caminhei o tempo todo e me agachava durante as contrações. Fiz uso da banheira de hidromassagem e chuveiro. Quando me senti fraca, tive que me deitar, pois estava zonza. Só que as dores eram terríveis na posição horizontal. Então me lembrei da dica do mel. Tomei cerca de 3 colheres de sopa e em 5 minutos estava reanimada. Incrível! Nem parecia que eu estive tão mal minutos antes! Era madrugada e, de repente, sabia que era “o” momento! A pressão entre as minhas pernas era enorme, eu sentia muita ardência. Coloquei a mão e percebi a cabeça do meu filho. Posicionei-me na cama, pendurei meu corpo na barra que havia sobre a minha cabeça, ficando de cócoras e comecei a fazer força. Como ardia! Dos outros dois filhos eu não senti nada porque levei anestesia local. Desta vez, foi tudo bem natural. Nada de soro, anestesia e regras, somente o meu instinto ditava a ordem dos acontecimentos. Após alguns gemidos e palavrões, senti a cabeça do meu filho sair de dentro de mim, e depois, o corpinho. Acho que só precisei fazer força cerca de 5 vezes. Foi muito rápido. Nicolas nasceu da maneira mais humana e natural que posso imaginar, 3 horas depois que cheguei ao hospital. Eram 03:08, ele media 50 cm, pesava 3180g, tinha 2 voltas de cordão umbilical no pescoço habilmente desfeitas no momento do nascimento e 9/10 Apgar. Muita saúde, uma beleza.

O pós-parto:
Logo após nascer, o médico colocou-o no meu colo. Meu filho mamou logo que nasceu e ficou comigo por uns 20 minutos. Só então a pediatra veio pesá-lo e medi-lo, tudo dentro do quarto. Ele não foi aspirado, a vitamina K foi administrada oralmente, mas não escapou do nitrato de prata nos olhinhos por ser norma do hospital. Enquanto eu eliminava a placenta, as outras pessoas trabalhavam na limpeza e organização do quarto, pois eu e o Nico ficaríamos ali até recebermos alta. Em poucos minutos o quarto, que antes parecia uma sala de parto, ficou com aparência de um aconchegante dormitório. Meu Nico ficou o tempo todo comigo. Meu corpo estava trêmulo e exausto, porém menos do que das outras vezes.

As conseqüências do parto:
Sofri uma pequena ruptura na direção do ânus, muito menor do que uma episiotomia, e as hemorróidas saltaram um pouquinho. Com 3 dias de parto fui ao shopping comprar soutien. Com 1 semana já usava jeans e nem sentia o corte! Com 1 mês e meio perdi os 14kg extras da gravidez e voltei ao meu peso normal, tinha relações sexuais sem o incômodo da cicatriz e a hemorróida já estava normal. Definitivamente, xô epísio, viva o parto humanizado, Amém ao parto ativo!

Nicolas nasceu há 3 meses e é uma bênção. Estamos todos apaixonados por ele. Só há uma palavra que define a sensação de ser mãe, novamente, aos 35 anos: SUBLIME."

22 de fev de 2009

Como proteger meu Períneo?

Fonte: Renata Dias Gomes (Mãe de Maiara, parto natural hospitalar), Parto do Princípio - Mulheres em Rede pela Maternidade Ativa

"Um dos maiores medos das mulheres que passarão pelo parto normal é o estado que ficará seu períneo depois da passagem do bebê.

Esse é também um dos maiores receios daquelas que peitam tudo e todos e pedem pra que não seja feita episiotomia de rotina.

Assumir os riscos de uma "tragédia" com o períneo como a gente sempre escuta por aí pode não parecer fácil a primeira vista.

Mas se torna muito mais fácil assumir essa posição quando começamos a estudar e perceber que a episiotomia é o vilão de muitos partos vaginais em que a mulher reclama de dores pra sentar no período pós-parto, relata que vai precisar de cirurgia no períneo e reclama da experiência.

Uma laceração natural na maioria das vezes envolve um número muito menor de pontos, além de ser mais superficial que o corte cirúrgico da episiotomia.

Eu briguei por isso e não tive nenhuma laceração (não levei nenhum ponto no parto)! O primeiro passo foi encontrar um médico que fosse favorável e não cortasse nada antes da hora e também me ajudaram bastante os exercícios e conselhos que aprendi no grupo de gestantes.

Além dos exercícios tradicionais de contrair e soltar a musculatura do períneo (prenda e solte o xixi pra testar), nas aulas de yoga treinava bastante a posição de cócoras e me acostumei a ficar também assim dentro de casa ou ao menos não sentar em cadeiras ou sofás, sentando diretamente no chão. Isso facilita bastante a abertura da pelve e aumenta a elasticidade do períneo.

Com a mesma finalidade de elastecer o períneo, aprendi um exercício pra fazer com uma bolinha dessas que se dá pro cachorro morder (nem dura nem mole). De todos, foi o mais eficiente! Sentava com as solas dos pés unidas (borboleta), colocava a bolinha embaixo do "ísquio". O ísquio é um osso que constitui a zona inferior da pélvis (quadril) e que apoia o corpo quando estamos sentados. Eu rebolava sobre a bolinha durante algum tempo numa nádega. Depois, invertia o lado. Incrível como logo em seguida dá pra sentir a diferença conseguindo sentar no chão muito melhor!!!

Além disso, vale lembrar que a posição verticalizada (e eu pari de cócoras) já facilita naturalmente a abertura da pelve e a saída do bebê.

Durante a saída, foi importante controlar pra que ela saísse suavemente (o médico ajudou pedindo pra parar de fazer força quando ela estava no meio do caminho) ...

A alta veio em 15 dias para exercícios e retorno a vida sexual e não houve nenhuma diferença entre antes e depois do parto. As coisas continuam como antes!!!"

4 de fev de 2009

Mitos da Obstetrícia versus Realidade... Capítulo 14: Episiotomia

Fonte: http://www.hencigoer.com/obmyth/epis.html

MITO: um corte bonito e limpo é melhor que uma laceração irregular.

REALIDADE: "Assim como qualquer procedimento cirúrgico, a episiotomia implica em riscos como: perda excessiva de sangue, formação de hematoma e infecção... NÃO HÁ EVIDÊNCIAS de que essa rotina reduza o risco de trauma perineal severo, melhore a cicatrização do períneo, previna trauma fetal ou reduza o risco de incontinência urinária." - Sleep, Roberts, and Chalmers (1989)


**RESUMO DE PONTOS SIGNIFICANTES**

- Episiotomias não previnem laceração em direção ou nos esfíncteres anal ou vaginal. Na realidade, lacerações profundas quase nunca ocorrem na ausência de uma episiotomia.

- Mesmo quando corretamente reparadas, lacerações no esfíncter anal podem causar problemas crônicos como dor no ato sexual e incontinência fecal ou de gases em idade mais avançada. Em adição, injúria anal predispõe à fístulas retovaginais.

- Se uma mulher nunca passou por uma episiotomia, é possível que tenha uma laceração pequena, mas, com raras exceções, a laceração pode ser pior que uma episiotomia.

- Episiotomia não previne contra relaxamento (ou queda - nota da Bart) da musculatura do assoalho pélvico. Assim, ela não previne contra incontinência urinária ou melhora a satisfação sexual.

- Uma episiotomia não é mais fácil de reparar que uma laceração.

- Uma episiotomia não cicatriza melhor que laceração.

- Episiotomias não são menos dolorosas que lacerações. Elas podem, inclusive, causar problemas prolongados como dor, especialmente no ato sexual.

- Episiotomias não previnem injuries no nascimento, nem danos à cabeça do bebê.

- Episiotomia aumenta a perda de sangue. - Como qualquer outro procedimento cirúrgico, uma episiotomia pode levar a infecção, incluindo infecção fatal.

- Anestesia peridural aumenta a necessidade de episiotomia. Ela também aumenta a probabilidade de parto a fórceps. Parto a fórceps aumenta a ocorrência de episiotomia e lacerações profundas.

- A posição de litotomia (mulher deitada em decúbito dorsal com as pernas em aparadores - nota da Bart) aumenta a necessidade de episiotomia, provavelmente porque o períneo está estirado. - A filosofia de atendimento ao parto, as técnicas, experiência e habilidade da equipe que auxilia a mulher são os maiores determinantes no sucesso da proteção do períneo.

- Algumas técnicas de redução de trauma perineal que têm sido avaliadas e se mostraram efetivas são: massagem perineal no pré-natal, nascimento suave da cabeça do bebê, apoiando o períneo e mantendo a cabeça do bebê flexionada, deixando sair os ombros um de cada vez, fazendo partos instrumentais sem episiotomia. (Outras técnicas como massagem perineal durante o trabalho de parto ou compressas quentes ainda devem ser estudadas.

- Independente de contrair especificamente a musculatura perineal (como nos os exercícios de Kegel), um programa regular de exercícios para essa musculatura fortalece o assoalho pélvico.


Nota da BART: O texto completo que peguei lá no site citado no item "Fonte" é esse que segue abaixo... Espero um dia traduzi-lo na íntegra. Como ainda não tive tempo, resolvi publicá-lo assim mesmo... Quem tiver como ler um pouco ou muito do Inglês já vai se beneficiando... ;-)

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"Routine or prophylactic episiotomy (as opposed to episiotomy for specific indication such as fetal distress) is the quintessential example of an obstetrical procedure that persists despite a total lack of evidence for it and a considerable body of evidence against it. All the authoritative pronouncements in favor of episiotomy descend from a 75-year-old article (DeLee 1920) that produced not a shred of evidence in its support. Most recently, Williams Obstetrics (Cunningham, MacDonald, and Gant 1989) states, "The reasons for [episiotomy's] popularity among obstetricians are clear. It substitutes a straight, neat surgical incision for the ragged laceration that otherwise frequently results. It is easier to repair and heals better than a tear." Human Labor and Birth (Oxorn-Foote 1986) adds that it averts "brain damage" by "lessen[ing] the pounding of the head on the perineum." An earlier edition of William's Obstetrics (Pritchard, MacDonald, and Gant 1985) claims that it reduces the incidence of cystocele (a herniation of the posterior bladder through the anterior rectal wall), rectocele (a herniation of the anterior rectal wall through the posterior vaginal wall), and stress incontinence (involuntary loss of urine in response to laughing, sneezing, etc., although the 1989 edition admits this benefit is unproved). It then lists "important questions for the obstetrician concerning episiotomy," none of which is whether to do one at all. In a branch of medicine rife with paradoxes, contradictions, inconsistencies, and illogic, episiotomy crowns them all. The major argument for episiotomy is that it "protects the perineum from injury," a protection accomplished by slicing through perineal skin, connective tissue, and muscle. Obstetricians presume spontaneous tears do worse damage, but now that researchers have gotten around to looking, every study has found that deep tears are almost exclusively extensions of episiotomies. This makes sense, because as anyone who has tried to tear cloth knows, intact material is extremely resistant until you snip it. Then it rips easily.

By preventing overstretching of the pelvic floor muscles, episiotomies are also supposed to prevent pelvic floor relaxation. Pelvic floor relaxation causes sexual disatisfaction after childbirth (the concern was the male partner, of course, hence, the once-popular "husband's knot," an extra tightening during suturing that made many women's sex lives a permanent misery), urinary incontinence, and uterine prolapse. But older women currently having repair surgery for incontinence and prolapse all had generous episiotomies. In any case, episiotomy is not done until the head is almost ready to be born. By then, the pelvic floor muscles are already fully distended. Nor has anyone ever explained how cutting a muscle and stitching it back together preserves its strength.

Perhaps the most absurd rationale of all is brain damage from the fetal head's "pounding on the perineum." A woman's perineum is soft, elastic tissue, not concrete. No one has ever shown that an episiotomy protects fetal neurologic well-being, not even in the tiniest, most vulnerable preterm infants, let alone a healthy, term newborn (Lobb, Duthie, and Cooke 1986; The 1990, both abstracted below).

Meanwhile, as the authors of this chapter's "Reality" quotation point out, episiotomy, like any other surgical procedure, carries the risk of blood loss, poor wound healing, and infection. Infections are painful. Sutures must be removed to drain the wound, and later the perineum must be restitched. In their literature survey Thacker and Banta (1983, abstracted below) found wound infections and abscess rates ranging from 0.5% to 3%.

Moreover, there are two extremely rare gangrenous infections called necrotizing fasciitis and clostridial myonecrosis reported in the literature. These infections kill many of the women who contract them and maim the survivors. William's Obstetrics (Cunningham, MacDonald, and Gant 1989) says of them in boldface type, "Mortality is virtually universal without surgical treatment, and it approaches 50% even if aggressive excision is performed." While these infections are rare, they make a substantial contribution to maternal mortality. Between 1969 and 1976 they caused 27% (3/11) of the maternal deaths in Kern County, California (Ewing, Smale, and Eliot 1979). A fourth woman survived, spending 23 days in the hospital. Shy and Eschenbach (1979) report on four cases in King County, Washington, between 1969 and 1977. Three women died, representing 20% of the maternal mortality rate during those years. The fourth woman survived, losing most of her vulva to surgical excision and debridement. Nine additional cases are also reported, of which seven women died and two had extensive surgeries and prolonged hospitalizations (Soper 1986; Sutton et al. 1985; Ewing, Smale and Elliott 1979; Golde and Ledger 1977). Since all fatalities were in healthy women who had uncomplicated labors, their episiotomies literally killed them!

Obviously an infection could start in a repaired tear, but substantial numbers of women who do not have episiotomies have intact perineums. There also appears to be an association between the extent of the wound and these deadly infections. Nine of the 17 cases, or more than half, involved third- or fourth-degree injuries (tears or deliberate cuts into or through the anal sphincter). It bears repeating that women with no episiotomy hardly ever suffer deep tears.

Despite two decades of evidence to the contrary, most doctors and some midwives still cling to the liberal use of episiotomy. The Canadian multicenter randomized controlled trial (Klein et al. 1992, abstracted below) could not get doctors to abandon it. Episiotomy rates were reduced by only one-third in the so-called restricted arm of the study. More than half of primiparas in the restricted group (57%) still had episiotomies, as did nearly one-third of multiparas (31%). "The intensity with which physicians adhere to the belief that episiotomy benefits women is well illustrated by the behavior of many of the participating physicians in this trial. Many were unwilling or unable to reduce their episiotomy rate according to protocol."

If episiotomy lacks scientific rationale, what drives its use? As Robbie Davis-Floyd (1992), medical anthropologist, writes, episiotomy fits underlying cultural beliefs about women and childbirth. It reinforces beliefs about the inherent defectiveness and untrustworthiness of the female body and the dangers this poses to women and babies. So DeLee (1920), imbued with these beliefs, writes:

Labor has been called, and still is believed by many, to be a normal function. . . . [Y]et it is a decidedly pathologic process. . . . If a woman falls on a pitchfork, and drives the handle through her perineum, we call that pathologic--abnormal, but if a large baby is driven through the pelvic floor, we say that is natural, and therefore normal. If a baby were to have its head caught in a door very lightly, but enough to cause cerebral hemorrhage, we would say that it is decidedly pathologic, but when a baby's head is crushed against a tight pelvic floor, and a hemorrhage in the brain kills it, we call this normal.

Having invented the problem, he proffers a solution: as soon as the head passes through the dilated cervix, anesthetize the woman with ether, cut a large mediolateral episiotomy, pull the baby out with forceps, and manually remove the placenta, then give the woman scopolamine and morphine for the lengthy repair work and to "prolong narcosis for many hours postpartum and to abolish the memory of labor." Repair involves pulling down the cervix with forceps to examine it and stitch any tears and laboriously reconstructing the vagina to restore "virginal conditions." While few modern obstetricians are willing to go as far as DeLee, these beliefs about women still pervade obstetrics, and they fuel episotomy.

Episiotomy serves another purpose. Davis-Floyd observes that surgery holds the highest value in the hierarchy of Western medicine, and obstetrics is a surgical specialty. Episiotomy transforms normal childbirth--even natural childbirth in a birthing suite--into a surgical procedure.

Davis-Floyd also points out that episiotomy, the destruction and reconstruction of women's genitals, allows men to control the "powerfully sexual, creative, and male-threatening aspects of women." This is what lurks behind DeLee's emphasis on surgically restoring "virginal conditions." It also partially explains why most trials of episiotomy have been done in European countries where normal birth is conducted by female midwives, not in the U.S. or Canada, where birth is conducted (until recently) by male doctors: women are not subconsciously threatened by birth. Klein et al. attribute the greater success of a British "restricted" versus "liberal" use of episiotomy trial in achieving fewer episiotomies and more intact perineums to "the increased comfort of British midwives in attending births with the intention of preserving an intact perineum."

In short, routine episiotomy has a ritual function but serves no medical purpose. If any reader believes otherwise, I challenge him or her to find a credible study done in the past 15 years that supports those beliefs.

Note: There are two types of episiotomies: midline or median (straight down toward the rectum) and mediolateral (down and off to one side) U.S. and Canadian doctors usually do midline episiotomies while European doctors and midwives prefer mediolateral ones. According to Williams Obstetrics,(Cunningham, MacDonald, and Gant 1989) midline episiotomies are less painful, heal better, are less likely to cause dyspareunia (coital pain), and cause less blood loss, but they are more likely to extend into the rectum. Mediolateral episiotomies are the opposite. Because of these differences, I will note which type was performed after the abstract citation.

Because of these differences, I have excluded studies of mediolateral episiotomy where data were available on median episiotomies. For many areas of interest, however, they were unavailable. (For those living in countries where mediolateral episiotomy is the norm, conclusions about the benefits and risks of episiotomy were similar regardless of type.) This is because until very recently, U.S. and Canadian doctors were so convinced of episiotomy's value that they did not feel it necessary to test their theory. This was less true of European midwives, and by extension, the doctors with whom they work."


**SUMMARY OF SIGNIFICANT POINTS**

- Episiotomies do not prevent tears into or through the anal sphincter or vaginal tears. In fact, deep tears almost never occur in the absence of an episiotomy. (Abstracts 1-12, 16, 19-20, 23-28)

- Even when properly repaired, tears of the anal sphincter may cause chronic problems with coital pain and gas or fecal incontinence later in life. In addition, anal injury predisposes to rectovaginal fistulas. (Abstracts 11, 15, 21-22)

- If a woman does not have an episiotomy, she is likely to have a small tear, but with rare exceptions the tear will be, at worst, no worse than an episiotomy. (Abstracts 1, 2, 5, 8-10, 14, 16, 24-25)

- Episiotomies do not prevent relaxation of the pelvic floor musculature. Therefore, they do not prevent urinary incontinence or improve sexual satisfaction. (Abstracts 1-4, 7, 12-16)

- Episiotomies are not easier to repair than tears. (Abstracts 1, 3, 9)

- Episiotomies do not heal better than tears. (Abstracts 1, 5-6, 12-15, 21)

- Episiotomies are not less painful than tears. They may cause prolonged problems with pain, especially pain during intercourse. (Abstracts 1, 2, 7, 12, 14-15, 19-20)

- Episiotomies do not prevent birth injuries or fetal brain damage. (Abstracts 1, 3, 5-7, 12, 14, 17-18, 27)

- Episiotomies increase blood loss. (Abstracts 1, 12, 19)

- As with any other surgical procedure, episiotomies may lead to infection, including fatal infections. (Abstracts 1, 12, 19, 22)

- Epidurals increase the need for episiotomy. They also increase the probability of instrumental delivery. Instrumental delivery increases both the odds of episiotomy and deep tears. (Abstracts 5, 11-12, 21, 25-26)

- The lithotomy position increases the need for episiotomy, probably because the perineum is tightly stretched. (Abstracts 10, 25, 27)

- The birth attendant's philosophy, technique, skill, and experience are the major determinants of perineal outcome. (Abstracts 2, 5-7, 9-10, 25-27)

- Some techniques for reducing perineal trauma that have been evaluated and found effective are: prenatal perineal massage, slow delivery of the head, supporting the perineum, keeping the head flexed, delivering the shoulders one at a time, and doing instrumental deliveries without episiotomy. (Others, such as perineal massage during labor or hot compresses have yet to be studied.) (Abstracts 23-24, 28)

- Independent of specifically contracting the pelvic floor muscles (Kegels), a regular exercise program strengthens the pelvic floor. (Abstract 13)

1 de fev de 2009

Entrevista com a Dra. Cátia Chuba sobre indicações e tipos de episiotomia

(Nota da Bart: Texto originalmente postado pela Marina Maria!)

Xô: Quais os casos que você julga a episiotomia necessária?

Dra. Cátia: Existem muitas controvérsias na literatura, e quando a episiotomia surgiu e passou a ser recomendada (por volta de 1910-1920), o argumento era de que ocorria relaxamento e lesão do assoalho muscular pélvico, apesar da integridade aparente, quando não se praticava a episio. Hoje esse assunto continua a ser bastante discutido e existem evidências de que outros fatores poderiam levar à lesão do assoalho pélvico, sem relação com a episio em si. O período explusivo prolongado, principalmente com bebês acima de 4kg pode levar à super-distensão períneo-vulvar com lesão muscular, e isso independe da presença de episiotomia.

A tendência atual (e é como julgo mais correto) é a individualização e não a universalização de conduta, ou seja, analisar cada caso, e pensar se é preciso mesmo fazer a episio, e não "sair fazendo" em todas as mulheres indiscriminadamente.

As indicações mais precisas de se fazer episio seriam:

- Parto prematuro (pois o feto prematuro tem menor reserva de oxigênio, e necessita de canal de parto amplo e com menor dificuldade possível, pois caso contrário ele fica mais sujeito ao sofrimento fetal e suas conseqüências);

- Parto vaginal em apresentação pélvica (bebê sentado): esse é o parto das dificuldades progressivas (crescentes), pois o maior diâmetro fetal (que é o da cabeça do bb), é o último a se desprender. Deve ter uma assistência super-cuidadosa, e a episio ajuda muito no desprendimento final;

- Períneo muito curto, onde as chances de rotura são maiores;

- Ângulo sub-púbico (que é o ângulo formado pelos dois ossos da região púbica) menor que 90 graus, por ser uma bacia limítrofe; e isso pode ser avaliado pelo toque vaginal; - Volume cefálico grande ("cabeça grande");

- Primiparidade precoce ou idosa (ou seja, primeiro parto em idade precoce ou idosa), pois se sabe que nas adolescentes, os vícios pélvicos são mais freqüentes (pois as mães ainda estão em desenvolvimento), e nas mulheres mais velhas (os livros falam acima de 35-37 anos), os tecidos perdem a elasticidade e podem se romper muito mais facilmente;

- Nas apresentações cefálicas bregmáticas ou occípito-sacras, que são apresentações anômalas (embora raras!), mas em que o pólo cefálico fetal se deflete e/ou gira de maneira a apresentar ao canal de parto e à vulva os maiores diâmetros, o que pode tornar o período explusivo super-prolongado!

Xô: Primeira vez que vejo alguém falar que a episio em direção ao ânus é melhor do que a em direção à coxa. Você tem algum artigo que fale sobre isso, ou é um dado advindo de sua experiência?

Dra. Cátia: É um dado que vem de ambas as fontes.... A perineotomia (que é a episio mediana) apresenta as seguintes vantagens:

- Menor perda sangüínea;
- Execução e reparação fáceis;
- Maior respeito à integridade anatômica do assoalho muscular;
- Menor queixa dolorosa no puerpério imediato e no coito;
- Melhor aspecto estético.

Só que, apesar dessas vantagens, a episio mediana apresenta maior risco de lesão de esfíncter anal e do reto, e por isso o obstetra que opta por fazê-la deve ser experiente o suficiente para saber corrigir eventuais lesões (por isso é que no período de Residência Médica, os professores têm verdadeiro pavor de deixar um residente de 1° ano fazer uma episio mediana!! E muita gente acaba saindo da Residência sem saber fazer!!!).

Além disso, para se praticar a episio mediana, um pré-requisito muito importante é a mulher ter um períneo largo e bem distensível (pelo menos 3 cm), pois isso torna muito remota a chance de lesão.

Mas, aqui no Brasil, a episio mediana é menos praticada que a médio-lateral, primeiro pelo fator de experiência do obstetra (conforme falei acima), e segundo que a mulher brasileira tem um biotipo que faz com que a presença de períneos mais curtos seja bem mais freqüente (diferente das mulheres européias, por exemplo!).

E para complementar, existem alguns autores (posso mandar referências, se quiser), em artigos mais antigos, que apontam que a sutura unilateral do períneo (como na episio médio-lateral), pode levar à deformidade muscular e estética vulvar, com conseqüente "ruído incômodo" por ocasião do coito, e também à redução da força muscular do períneo.

17 de jan de 2009

EPISIOTOMIA NA OBSTETRÍCIA MODERNA: POR QUE RESTRINGIR SEU USO?

*TEXTO COMPLETO!!!*

Por: Melania Amorim

A episiotomia consiste na incisão do períneo para ampliar o canal de parto, e sua prática foi historicamente introduzida no século XVIII por uma parteira irlandesa, Oud (1741), para ajudar o desprendimento fetal em partos difíceis. Embora não tenha ganhado popularidade no século XIX, o procedimento tornou-se disseminado no século XX em diversos países, sobretudo nos Estados Unidos da América e países latino-americanos, entre eles o Brasil. Foi a época em que a percepção do nascimento como um processo normal requerendo o mínimo de intervenção foi substituído pelo conceito do parto como um processo patológico, requerendo intervenção médica para prevenir lesões maternas e fetais.

A popularidade da episiotomia difundiu-se enormemente a partir das recomendações de obstetras famosos, como Pomeroy e DeLee. Este último, na década de 1920, lançou um tratado em que recomendava episiotomia sistemática E fórceps de alívio em todas as primíparas. A finalidade da episiotomia, de acordo com os postulados de DeLee, seria reduzir a probabilidade de lacerações perineais graves e o risco de trauma fetal, e isso passou a ser aceito como verdade incontestável e transcrito em tratados de obstetrícia, embora não tivesse sido comprovado em nenhum estudo clínico na época.

A prática da episiotomia foi grandemente alargada nas décadas subseqüentes, coincidindo com o número progressivamente maior de partos hospitalares a partir da década de 1940, nos EUA. Esta mudança no local de parto gerou uma série de intervenções que não se baseavam em nenhuma evidência científica. Alguns autores mencionam que a prática da episiotomia aumentou consideravelmente a partir da década de 1950 porque muitos médicos acreditavam que sua realização reduzia significativamente o período expulsivo, o que lhes permitia atender rapidamente a grande demanda de partos hospitalares, às vezes simultâneos. Deve-se destacar que o uso se tornou bem mais freqüente com a adoção do parto em posição horizontal (baseado fundamentalmente no conforto no obstetra) e da prática sistemática do fórceps de alívio, requerendo "espaço extra" para a manipulação vaginal.

O número de episiotomias só passou a se reduzir a partir da década de 70, quando os movimentos de mulheres e as campanhas pró-parto ativo passaram a questionar o procedimento. Concomitantemente, foram publicados os primeiros estudos clínicos bem conduzidos sobre o tema, em que se questionava o uso rotineiro de episiotomia. Destaca-se a importante revisão de Thacker e Banta, publicada em 1983, em que se demonstrou, além da inexistência de evidências de sua eficácia, evidências consideráveis dos riscos associados ao procedimento: dor, edema, infecção, hematoma e dispareunia. Apesar de ter tido pouco impacto na comunidade científica na época, este estudo despertou o interesse de se estudar sobre episiotomia, e posteriormente foram conduzidos ensaios clínicos randomizados bem controlados, dos quais o maior foi um estudo argentino, publicado em 1993.

A revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (Carroli e Belizan), atualizada pela última vez em 1999, inclui seis ensaios clínicos randomizados e um total de 4850, submetidas à episiotomia de rotina ou seletiva. No primeiro grupo, 73% receberam episiotomia, contra 28% no segundo grupo. Os autores concluíram que os benefícios da episitomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina.

Baseando-nos nesses resultados da revisão sistemática, bem como nas conclusões de diversos outros estudos randomizados desde então publicados, podemos afirmar que:

1) Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com ou sem episiotomia, ou seja: os bebês nascem muito bem sem episiotomia, e não há necessidade de realizá-la com esse intuito.

2) Não há proteção do assoalho pélvico materno: a episiotomia não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se com redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas.

3) A perda sanguínea é mais volumosa (em torno de 800ml contra 500ml no parto vaginal espontâneo), utiliza-se uma maior quantidade de fios para sutura e há mais dor perineal quando se realiza episiotomia.

4) A episiotomia é per se uma laceração perineal de segundo grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de primeiro ou segundo grau, mas de melhor prognóstico.

5) A episiotomia não reduz o dano perineal, ao contrário, aumenta-o: nas episiotomias medianas é maior o risco de lacerações de terceiro ou quarto graus.

6) A episiotomia aumenta a chance de dor pós-parto e dispareunia.

7) A episiotomia pode cursar com complicações como edema, deiscência, infecção (até fasciíte necrosante) e hematoma. A recomendação atual da Organização Mundial de Saúde não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, porque em alguns casos ela pode ser necessária. Não está muito claro em que situações a episiotomia é, de fato, imprescindível, porque até mesmo partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração) podem ser realizados sem episiotomia. Fala-se muito em "ameaça de ruptura perineal grave", para prevenir rupturas de terceiro ou quarto grau, mas o que, clinicamente, caracteriza essa "ameaça" ainda não está definido.

A episiotomia não é útil na distocia de ombros, porque o problema neste caso é uma desproporção dos ombros fetais com a pelve óssea, e não com o períneo da mãe. Possivelmente esses aspectos serão desvendados em estudos futuros. É importante lembrar que, como todo procedimento cirúrgico, a episiotomia só deveria ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. O planejamento em relação a esta e outras intervenções também deve fazer parte do plano de parto.

O ideal é que a taxa de episiotomia nos diversos serviços seja inferior a 30%, o que já é realidade em muitos países europeus. A taxa de episiotomias também vem caindo significativamente nos EUA, embora ainda persista elevada: o percentual de episiotomias em partos vaginais variou de 65,3% in 1979 para 38,6% em 1997.

Infelizmente, no Brasil, a situação é ainda mais crítica, porque o procedimento é realizado em cerca de 94% dos partos vaginais. No país que é o segundo "campeão" mundial de cesáreas, quando não se corta por cima, se corta por baixo (Diniz e Chachan, 2004). Urge nos mobilizarmos contra essa prática abusiva, porque reduzir procedimentos cirúrgicos desnecessários é essencial na luta pela humanização do parto e na promoção de cuidados baseados em evidências.